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１． |
個人情報取扱事業者の名称 |
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日本訪問歯科協会 |
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２． |
個人情報を取得する際の利用目的の公表等に関する事項
（法第１８条第１項） |
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（１） |
患者様が書面等（電子メールなど電磁的方法等によるものを含む。以下同様。）に記載された個人情報を直接取得する場合の利用目的について
患者様から、書面等に記載された個人情報を直接取得する場合は、その都度、利用目的を明示させていただきます。（法第１８条第２項） |
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（２） |
上記以外で直接または間接に個人情報を取得する場合の利用目的について下記の利用目的の範囲内で利用させていただきます。円滑な訪問診療をおこなうため、訪問診療に必要な情報を取得し、医療及び介護との連携に必要な範囲で利用します。 |
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３． |
「保有個人データ」の利用目的に関する事項（法第２４条第１項） |
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当協会の「保有個人データ」利用目的は以下の通りです。（法第１８条第４項第１号から第３号の場合を除く。） |
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（１） |
当協会からのサービス等の提供 |
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ア 訪問歯科支援サービス |
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イ セミナー |
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ウ その他情報提供 |
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（２） |
当協会の提供する新サービス、各種イベント等のご案内 |
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（３） |
今後のサービス向上に役立てるためのアンケートの実施 |
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（４） |
調査や患者、紹介者属性調査・分析 |
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（５） |
前各号のほか、緊急連絡その他必要な連絡等 |
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４． |
保有個人データの「開示等のご請求」に応じる手続き等に関する事項（法第２９条） |
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当協会では、法第２９条その他の規定の定めるところに従い、５．に記載するとおり照会方法等を定め、当協会の保有個人データに関する、ご本人またはその代理人からの開示･訂正･利用停止･利用目的の通知のご請求を受けた場合には、当協会の照会要項に則り必要かつ合理的な範囲でご対応させていただきます。
なお、照会要項に適合しないご請求につきましては、これをお断りする場合がございます。 |
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５． |
照会方法について |
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（１） |
開示などのご請求のお申出先 |
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個人情報の開示などのご請求のお申出は、お客様が個人情報をご登録・ご提供されたそれぞれの当協会の担当の窓口（以下「ご登録窓口」といいます。）に、直接お願いします。
なお、ご登録窓口がご不明な場合などにつきましては、当協会個人情報取扱責任者まで、開示などのご請求をお申し出ください。
以下（２）〜（５）は、当協会個人情報取扱責任者に開示などのご請求をお申し出る場合の手続き等を記載しています。
ご登録窓口へ開示などのご請求をお申し出る場合の手続き等につきましては、それぞれのご登録窓口にてご確認のうえ、その手続き等にしたがってください。 |
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（２） |
開示などのご請求の際にご提出いただく書面など |
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個人情報の開示、利用目的の通知について
開示請求書または利用目的通知請求書（当協会個人情報取扱責任者にご連絡いただければ郵送いたします。以下の請求書も同様です。）に必要事項をご記入のうえ、当協会個人情報お問合せ総合窓口宛で、郵送にてお申し込みください。その際、あらかじめ「個人情報の開示・利用目的の通知について」の各事項をご確認いただきますようお願いします。
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個人情報の訂正・追加・削除・利用停止・消去・第三者提供の停止について
訂正等請求書または利用停止等請求書に必要事項をご記入のうえ、当協会個人情報お問合せ総合窓口宛で、郵送にてお申し込みください。その際、あらかじめ「個人情報の訂正等について」の各事項をご確認いただきますようお願いします。 |
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（３） |
個人情報の開示、利用目的の通知のご請求にかかる手数料 |
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個人情報の開示、利用目的の通知につきまして、１回のご請求ごとに、手数料として１０００円（消費税込み）を徴収させていただきます。開示請求書または利用目的通知請求書を郵送する際に、１０００円分の切手または郵便定額小為替※を同封してください。
※「郵便定額小為替」は、郵便局で発行しています。なお、小為替発行の際の手数料は、お客様のご負担となります。 |
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（４） |
開示などのご請求ができる方 |
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開示などのご請求ができる方は以下のとおりとさせていただきます。
ア ご本人様（開示などの対象となる個人情報で特定される方）
イ 代理人様（ご本人様より委任された方、または親権者などの法定代理人） |
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（５） |
ご本人様、代理人様の確認のための書類 |
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ア 開示などをご請求される方がご本人様の場合
次の（A）または（B）のいずれか（氏名、住所、生年月日が確認できること）
（A） いずれか１点
１．運転免許証の写し
２．旅券（パスポート）の写し
３．各種健康保険証の写し
４．各種年金手帳の写し
５．写真付住民基本台帳カードの写し
６．外国人登録証明書の写し
７．身体障害者手帳の写し
８．印鑑登録証明書（作成日より３ヶ月以内もの。余白に当該印鑑により捺印）
（B） （ア）（イ）からそれぞれ１点（合計２点）
（ア） １．戸籍謄本または抄本（作成日より３ヶ月以内のもの
２．住民票（作成日より３ヶ月以内のもの）
（イ）
１．公共料金の請求書の写し
２．学生証または生徒手帳の写し
イ 開示などをご請求される方が代理人様の場合
次の（ア）から（ウ）のすべて
（ア） ご本人様に関するアの（A）または（B）の書類
（イ） 代理人様に関するアの（A）または（B）の書類
（ウ） ご本人様による委任状
（ご本人様による捺印と当該印鑑の印鑑登録証明書をご提出ください。代理人様が親権者などの法定代理人の場合は、ご本人様との関係がわかる戸籍謄本または抄本をご提出ください。） |
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６． |
その他 |
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当協会は、個人情報保護の取組みのさらなる向上を図るため、または法令その他の規範の変更等に対応するため、当協会 個人情報保護方針、個人情報保護法に基づく公表事項、開示などの手続き、などにつきまして、予告なく変更する場合がございます。 |
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７． |
「苦情」の受付に関する事項 |
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[ 受付窓口 ]
〒101-0037 東京都千代田区神田西福田町4 神田K-1ビル8F
日本訪問歯科協会
個人情報取扱責任者 前田 実男
電話：03-5623-5154
受付時間 平日 １０：３０〜１７：３０ 土曜日・日曜日・祝日・年末年始除く |
